MODULO RICHIESTA QUOTAZIONE GENERICA

Dati

intermediario

accreditato

  CODICE INTERMEDIARIO: DATA: E-mail:    
 INTERMEDIARIO   
 REFERENTE             

sezione - 1  

  SE TRATTASI DI RISCHIO GENERICO

  
 RAMO   
 SPECIFICARE QUALE SE ALTRO
   
 UBICAZIONE DEL RISCHIO
 MASSIMALI - CAPITALI  RICHIESTI 
 DESCRIZIONE DEL RISCHIO
  
NOTE

sezione - 2

  SE TRATTASI DI COLLOCAMENTO DI QUOTA POLIZZA IN   COASSICURAZIONE

  
 NOME DELEGATARIA          
 QUOTA DELEGATARIA %     QUOTA/E DA COLLOCARE  %  

Per analizzare il rischio in quota č obbligatorio inviare copia integrale (tassi, capitali, e condizioni) della  polizza o la copia completa della visita ispettiva della compagnia delegataria; l'invio dei documenti puņ essere effettuato: A) in formato elettronico inviando un file (pdf, ecc.) alla nostra iass.segreteria@carspa.it ;B) oppure via fax. al n. 1784412464 
 NOTE

 Si prega di stampare il FORM con il il browser prima di inviarlo.