RICHIESTA EMISSIONE POLIZZA

Dati

intermediario

accreditato

  CODICE INTERMEDIARIO:      DATA:   
 Protocollo:  assegnato dalla segreteria al momento della richiesta di quotazione
 E-MAIL : 
 INTERMEDIARIO:  
 REFERENTE 

Dati

Polizza

  RAMO         
 SPECIFICARE SE ALTRO CON LA DESCRIZIONE DEL RISCHIO 

 

 CONTRAENTE: COGNOME/RAGIONE SOCIALE     
 NOME                        
 CODICE FISCALE           P.IVA    
 INDIRIZZO
 CITTA    cap 
 DATA EFFETTO   DATA TERMINE   DURATA: Annuale  Semestrale      
 PREMIO LORDO ALLA FIRMA    
 

 NOTE

 
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