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Dati
intermediario
accreditato
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CODICE INTERMEDIARIO:
DATA:
Protocollo:
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E-MAIL : |
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INTERMEDIARIO:
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REFERENTE
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Dati
Polizza
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COMPAGNIA
POLIZZA N.
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RAMO
SPECIFICARE SE ALTRO
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CONTRAENTE: |
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Cognome/Rag.Soc.
Nome
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Via
Città
cap
tel.
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ASSICURATO: |
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Cognome/Rag.Soc. Nome |
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ViaCittàcap
tel. |
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GIORNO ORA
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LUOGO SINISTRO
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DINAMICA DELL'EVENTO:(inviare
al fax 1784412464 o una mail con la copia della denuncia firmata
dal danneggiato su carta intestata corredata di allegati)
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TESTIMONI: COGNOME, NOME, INDIRIZZO,
CITTA', TELEFONO |
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AUTORITA' INTERVENUTE: |
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PER
PERIZIA CONTATTARE:
tel/cell:
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NOTE
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Il cliente ha effettuato il consenso al trattamento
dei propri dati personali in modo espresso direttamente ed
esplicitamente tramite dichiarazione effettuata ed in possesso
dell'intermediario. I dati saranno utilizzati al solo fine dell’emissione
del contratto assicurativo dallo stesso
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